Det torra ögat


orsaker och konsekvenser

synpunkter på diagnostik och behandling

preparatöversikt med kommentarer

av

Bo Hedqvist


VÄLKOMMEN!

Du kan läsa hela detta dokument genom att använda rullningslisten till höger och "rulla fram" efterhand. Du kan också använda innehållsförteckningen i fönstret till vänster.

Genom att klicka på en rubrik, förflyttas du till rätt plats i dokumentet.


Förord

Denna text riktar sig framför allt till distrikts- och husläkare. Det hindrar dock inte att andra som kommer i kontakt med patienter med torra ögon och Sjögrens syndrom, t.ex. reumatologer, tandläkare och optiker kan ha ett och annat matnyttigt att läsa. 

 

Orsaker till torra ögon

Det finns en rad orsaker till att ögonen blir torra, det vill säga att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande. Den vanligaste orsaken är helt enkelt att tårvätskesekretionen inte räcker till. Det finns, som alltid i sådana här sammanhang en glidande övergång från normalt via gränstillstånd till klart sjukliga tillstånd. Orsaker till tårfilmsdysfunktion kan vara:

  • hög ålder med minskad tårvätskesekretion
  • ogynnsam miljöpåverkan
  • hormonellt betingade slemhinneförändringar
  • allergi eller atopi med reducerad tårfilmsstabilitet
  • infektion
  • iatrogen effekt, t.ex. läkemedelsbiverkning
  • inflammatorisk sjukdom såsom Sjögrens syndrom

    Alla dessa olika tillstånd och situationer kan naturligtvis inte behandlas på samma sätt och med samma resultat. För att förstå hur och varför en dåligt fungerande tårfilm skall behandlas, måste man alltså klarlägga varför tårfilmen inte fungerar och man måste också känna till något om tårfilmens funktion och egenskaper.

Tårfilmens funktion

Huvuddelen av ögats ljusbrytning sker vid övergången från luft till hornhinna - cirka 2/3. Den resterande tredjedelen sker i ögats lins. Hornhinnans yta skall vara absolut jämn för bästa bildkvalitet. En av tårfilmens viktiga funktioner är att skapa en optiskt fungerande yta av den ojämna, av mikrovilli täckta hornhinneytan. Dessutom är tårvätskan nödvändig för att underliggande epitelceller skall må bra. Andra funktioner är att fungera som smörjmedel för ögonlocken under blinkning samt att fungera som infektionsskydd via bakteriedödande enzymer.

För att kunna fungera i alla dessa avseenden måste tårfilmen:

  • finnas i tillräcklig mängd för att kunna täcka epitelets ojämnheter
  • ha rätt refraktivt index för att kunna fungera optiskt
  • vara tillräckligt stabil för att tillåta ögonlocken att vara öppna åtminstone 20-30 sekunder innan torra fläckar bildas och man på nytt måste blinka för att återskapa tårfilmen
  • innehålla de näringsämnen, joner, spårämnen och buffertsystem som epitelcellerna behöver
  • ha rätt viskositetsegenskaper. Viskositeten skall vara hög i vila och låg i rörelse, d.v.s. icke-newtonska egenskaper. Detta ger en stabil tårfilm när ögat är öppet och samtidigt ger den låga viskositeten i rörelse förutsättning för blinkrörelsen att fungera utan att det sker en dragning i epitelet via tårfilmen, vilket skulle kännas mycket obehagligt
  • innehålla bakteriedödande enzymer

    Alla dessa aspekter bör man tänka på när det gäller behandling med tårersättningsmedel.

Symtom vid tårfilmsdysfunktion

Det är viktigt att komma ihåg att patienter med dåligt fungerande tårfilm oftast inte spontant klagar över torra ögon eller anger torrhetskänsla som huvudsakligt bekymmer utan som regel använder helt andra ord för att beskriva sina besvär, såsom främmande-kroppskänsla, skav, sveda, klåda, brännande känsla, tråddragande sekret, trötthet i ögonen, ljuskänslighet, dimsyn m.m. Ögonen brukar ofta kännas igenklistrade på morgnarna. Ofta är besvären mest uttalade vid synintensiva sysslor såsom läsning, TV-tittande eller arbete vid dataterminal, vilket ofta leder patienten till optikern som kanske i bästa välmening gör en justering av glasögonstyrkan vilket kan kosta mycket pengar, men just inte gör mycket åt besvären. Alla de uppräknade symtomen kan förstås hänföras till sjukdomens inverkan på ögats ytepitel och därtill hörande subjektiva besvär och optiska effekter.

Diagnostik av torra ögon

Keratoconjunctivitis sicca är den korrekta benämningen på det tillstånd som innebär en kronisk dysfunktion av tårfilmen.

Diagnostiken bygger på att fastställa huruvida det föreligger:

  • nedsatt stabilitet av tårfilmen (break-up time - BUT)
  • reducerad basalsekretion av tårvätska (Schirmer's test - S1T)
  • strukturell skada på ytepitelet (rose-bengal score - RBS)

    Gränsvärdena för dessa test är följande:

  • BUT < 10 sekunder
  • S1T < 5 mm/5 minuter
  • RBS > 3 poäng (enl. van Bijstervelds skala)

    För att keratoconjunctivitis sicca (KCS) skall anses föreligga skall två av dessa tre test utfalla patologiskt.

    Att korrekt ställa diagnosen enligt dessa kriterier är en viktig uppgift för ögonläkaren, inte minst genom att KCS är ett delfenomen i Sjögrens syndrom och ett av diagnoskriterierna för denna sjukdom.

Differentialdiagnostiska aspekter

Bland de vanligaste symtomen vid tårfilmsdysfunktion är - som nämnts ovan - gruskänsla, rodnad, sveda, klåda, trötthet, varierande grad av dimsyn och trötthet i ögonen vid synkrävande sysselsättning. Allt detta är symtom som även kan vara tecken på infektiösa eller inflammatoriska tillstånd. Med andra ord kan det dölja sig en dålig tårfilmsfunktion hos en stor andel av de personer som har ögonproblem. Det är viktigt att hitta dessa, men naturligtvis minst lika viktigt att rätt diagnostisera andra ögonsjukdomar. Hos optiker skall sjukdomar inte utredas, diagnoser inte ställas och besked om möjliga diagnoser inte lämnas. Detta hindrar inte att kunskap om ögonpatologi, -sjukdomar och tänkbara differentialdiagnoser ändå är av värde för en optiker, framför allt för att kunna lotsa patienten vidare till rätt vårdinstans och för att kunna skriva en remiss som innehåller adekvata data för att rätt kunna prioriteras. Av denna anledning kan det vara av värde att här infoga några rader om differentialdiagnostiska aspekter.

Här nedan anges några sjukdomstillstånd som man skall hålla i minnet som tänkbara differentialdiagnoser. Det är viktigt att tänka på att patienten kan ha fler än en sjukdom. Det kan mycket väl finnas en bakomliggande tårfilmsdysfunktion vid exempelvis bakteriell eller allergisk konjunktivit.

Konjunktivit

Karaktäriseras av så kallad konjunktival injektion vilket innebär att ögat är mer rödsprängt perifert och blekare in mot kornea. Ibland kan det dock föreligga en påverkan även av ytliga kornea, varvid det uppträder en kärlvidgning även runt limbus - så kallad blandinjektion.

Bakteriell eller varig konjunktivit utmärks av den purulenta sekretionen. Tillståndet är oftast ensidigt, men naturligtvis kan även det andra ögat sekundärinfekteras, men det vanliga är att det föreligger ett tidsintervall mellan besvärsdebuten i de båda ögonen. Ögat gör sällan ont men ofta känns en sveda eller klåda. Synen är vanligtvis inte påverkad på annat sätt än att sekretionen kan göra att viss dimsyn intermittent kan uppträda.

Denna åkomma behandlas initialt med mekanisk rengöring eller, om tillståndet inte läker ut på ett par-tre dagar, med antibiotika topikalt, förslagsvis kloramfenikol (Chloromycetin®, Isopto®-Fenicol, Kloramfenikol Tika), eller fucidinsyra (Fucithalmic®). Dessa patienter behandlas med fördel i primärvården.

Virusbetingad konjunktivit ger ofta ordentliga besvär och debuterar ofta ganska plötsligt med intensiv rodnad i konjunktiva. Ögonen tåras rikligt och sekretionen är som regel helt klar. Viruskonjunktivit sprider sig ibland sig till ytliga kornealepitelet och kan då ge dimsyn. I kornealmikroskopet ses ofta små vita subepiteliala infiltrat med mycket små fluoresceinfärgbarheter.

Besvären kan vara långdragna och behandlas till en början symtomatiskt med någon smörjande droppe eller salva men vid mer långdragna besvär kan kortvarig behandling med steroider vara av värde. Sådan behandling skall alltid skötas av eller i nära samråd med ögonspecialist.

Allergisk eller atopisk konjunktivit presenterar sig ofta med klåda som dominerande symtom. Det är dock viktigt att komma ihåg att alla patienter med allergisk konjunktivit inte lider av klåda utan anger sveda eller andra mer ospecifika symtom som huvudbesvär. Man har visat att många patienter med allergisk eller atopisk konjunktivit har en instabil tårfilm vilket förklarar de besvär med skav och främmande-kroppskänsla som patienterna ofta anger. Nästan alltid är den allergiska konjunktiviten bilateral och säsongsbunden. Det finns dock naturligtvis de som har perenna besvär. I dessa fall utgörs allergenet inte av pollen utan av till exempel kvalster, djurepitel, mögel eller annat som patienten ständigt exponeras för. I status ses ofta en rejäl konjunktival injektion och ofta en viss svullnad av konjunktiva, så kallad chemos.

Behandlingen bör i möjligaste mån vara förebyggande och kan ske med perorala antihistaminika i kombination med topikal behandling. Förslagsvis behandlas med natriumkromoglikat (Lecrolyn®, Lomudal®) i förebyggande syfte, men denna substans fungerar även symtomatiskt. Nedokromil (Tilavist®) är en vidareutveckling av kromoglikat som tyvärr ännu så länge inte finns i endosförpackning. Denna skall vara effektivare som anfallsprofylax, men min erfarenhet är att natriumkromoglikat är mycket effektiv som symtomatisk behandling i styrkan 40 mg/ml. Det kan vara lämpligt att kombinera den hämning av histaminfrisättningen som denna behandling ger, med att ge levokabastin (Livostin) som är en histaminreceptorblockerare. Vid all behandling för allergisk eller atopisk konjunktivit skall man hålla i minnet att man har att göra med irriterade slemhinnor som inte onödigtvis skall belastas med retande substanser. Eftersom konserveringsmedel i varierande grad påverkar humana epitelcellsmembraner är det skonsammast att behandla med konserveringsmedelsfria preparat i endosförpackning. Dessa patienter kan i okomplicerade fall skötas i primärvården.

Keratit

Sjukliga processer i kornea ger perikorneal injektion, smärta, tårflöde, synpåverkan med dimsyn och ljuskänslighet samt ofta blefarospasm.

Adenovirus orsakar ofta en övre luftvägsinfektion - en typisk virusförkylning, och kan i samband med denna ge även en infektion av kornealepitelet vilken yttrar sig som tårflöde, skav och dimsyn. Ger betydligt mer symtom hos kontaktlinsbärare och brukar omöjliggöra lins-bärande för en tid. I status ses typiska, mycket små, vita subepiteliala infiltrat. Ibland ses ytterst små fluoresceinfärgtagande epiteldefekter över infiltraten.

Detta tillstånd är godartad, men besvärligt och brukar behandlas med profylaktisk antibiotikadroppe, eventuellt i kombination med något antiinflammatoriskt preparat, såsom diklofenak (Voltaren® Ophtha) eller i värsta fall kortisondroppar (Ultracortenol®, Isopto®-Maxidex). Detta tillstånd kan behandlas i primärvård, men gärna i samråd med ögonläkare, som alltid skall sköta behandling med kortison.

Bakteriell keratit är nästan alltid ensidig och man ser med blotta ögat eller i kornealmikroskopet en lokaliserad förändring i kornea - ett infiltrat. Som regel föreligger också en konjunktival infektion och ögat är blandinjicerat och varig sekretion är inte ovanlig.

Bakteriell keratit är oftalmologiska akutfall och skall skyndsamt remitteras till ögonklinik för odlingsprov och intensiv antibiotikabehandling, ofta inneliggande på vårdavdelning. En keratit orsakad av pseudomonas, kan smälta ned kornealstromat med perforation som resultat på 1-2 dygn. Detta är den mest fruktade bakterien som kan ge keratit. Man brukar för säkerhets skull betrakta en keratit som verkar vara bakteriell, som orsakad av pseudomonas till dess att motsatsen är bevisad med bakterieodling.

Herpes simplex keratit ger oftast en typisk så kallad dendritikalesion på kornea - en oregelbundet förgrenad epiteldefekt som ses tydligt efter infärgning med fluoresceinnatrium.

Denna keratit behandlas med frekvent applikation av acyklovirsalva (Geavir®, Zovirax®) och bör skötas av ögonspecialist.

Uveit

Främre uveit, eller irit, ger en perikorneal injektion och oftast värk och smärta vid ljusinflöde i ögat - fotofobi. Ofta föreligger tårflöde. Tillståndet är oftast ensidigt men bilateral irit förekommer. I status finner man ofta en något mindre pupill på det påverkade ögat och ibland är denna oregelbunden på grund av sammanväxningar - synekier - mellan iriskanten och främre linskapseln. Om det föreligger en tydlig oregelbundenhet av pupillen är det ganska bråttom till specialist och alla patienter med irit skall bedömas av ögonläkare. Tillståndet är ofta recidiverande och när det gäller patienter med återkommande attacker och som är väl förtrogna med sin sjukdom och sina symtom kan behandlingen skötas av eller åtminstone initieras av allmänläkare i samråd med ögonspecialist.

Utöver dessa tillstånd förekommer det många andra tillstånd som kan ge ögonbesvär och rött öga inkluderande trauma, olämplig exponering för retande ämnen och gaser, nattvak eller alkoholkonsumtion i övermått. Som alltid är en omsorgsfullt upptagen anamnes av värde och underlättar kommunikationen med ögonläkaren, som naturligtvis alltid kan kontaktas för telefonrådgivning om tveksamhet föreligger.

Remittering

Följande bör föranleda remiss till eller åtminstone telefonkontakt med ögonspecialist:

  • snabbt eller plötsligt debuterande besvär
  • ensidiga besvär
  • påtaglig visusreduktion
  • förhöjt intraokulärt tryck
  • ciliär injektion
  • disighet i kornea
  • lokaliserad korneal epiteldefekt med eller utan infiltrat
  • rubbning av pupillmotoriken

    Om man känner sig övertygad om att patientens besvär med stor sannolikhet orsakas av en defekt tårfilm och det inte föreligger några tecken till annan, allvarligare ögonåkomma, kan man mycket väl påbörja behandlingen utan att patienten nödvändigtvis behöver träffa ögonläkare.

    Det är dock viktigt att man remitterar de patienter som har besvär som tyder på generaliserad sjukdom såsom följande:

  • muntorrhet
  • påtaglig värk i leder och muskler
  • onormal trötthet

    I följande fall är det också lämpligt med en remiss till ögonspecialist:

  • uttalat sicca-syndrom med patologisk BUT och Schirmer's test
  • om behandlingen med tårsubstitut inte ger avsedd effekt
  • om besvären förvärras

Behandling av torra ögon

Det finns ingen medicinsk eller kirurgisk behandling som kan återskapa en normal tårsekretion eller -funktion, utan behandlingen vid torra ögon bygger på tillförsel av tårersättningsmedel. Man skall dock inte glömma att försöka eliminera orsaker som bidrar till att tårfilmen inte fungerar tillfredsställande såsom ogynnsam miljöpåverkan eller allergisk konjunktivit.

Efter klimakteriet drabbas många kvinnor av slemhinneproblem med skörhet, torrhet och klåda. Ofta utvecklas också symtomgivande torrhet i ögonen. Det är en klinisk iakttagelse att peroral östrogenbehandling är gynnsam för såväl underlivs- som ögonsymtomen.

Många människor har en arbetsmiljö som är ogynnsam för tårfilmens funktion. Detta gäller såväl industriarbetare som kanske vistas i lokaler med retande gaser, oljedimma, UV-bestrålning, textildamm m.m. som kontorsanställda som sitter hela dagarna i lokaler med torr luft och tittar på en dataskärm. När det gäller dataarbete är det viktigt att man har rätt glasögonkorrektion för att undvika trötthet i ögonen. Rätt placering av dataskärmen är också viktigt - i de allra flesta fall är skärmen alldeles för högt placerad vilket medför att man måste höja blicken för att se skärmbilden. Detta vidgar ögonspringan varvid avdunstningshastigheten av tårvätskan ökar. I dessa fall rör det inte om sjukdomstillstånd i ögonen som orsak till besvären, utan om en felaktig miljö. Enkla anpassningsåtgärder av arbetsplatsen eller omplacering till andra arbetsuppgifter kan ofta lösa problemet.

Infektion i ögonlockskanterna sekundärt till så kallat mjälleksem, ger ofta en instabil tårfilm beroende på att de bakterier som ansamlas i många fall producerar lipidnedbrytande ämnen som skadar det ytliga lipidskiktet på tårfilmen, varvid tårfilmens stabilitet minskar ordentligt. Om det bakomliggande eksemet och den sekundära infektionen behandlas, brukar tårfilmsfunktionen normaliseras i dessa fall. Det finns ett klart visat samband mellan allergisk eller atopisk konjunktivit och instabil tårfilm. Det är inte alla allergiker som besväras av klåda som huvudsymtom, en hel del anger mer diffusa symtom såsom skav, gruskänsla, irritation och rodnad. Om man behandlar allergin med perorala antihistaminika i kombination med topikalt natriumkromoglikat eller liknande, brukar tårfilmen normaliseras.

När det gäller läkemedelsbiverkningar, skall man se upp med antikolinergika - bl.a. i stort sett alla psykofarmaka - som alla ger en minskad sekretion av tårvätska. Dessutom innehåller de flesta ögondroppar tillsats av epiteltoxiskt konserveringsmedel. Konserveringsmedel bör såvitt möjligt undvikas vid all kronisk behandling. Särskilt viktigt är detta vid behandling med hög droppfrekvens och vid behandling av ögon som redan av sjukdomen har ett påverkat eller skadat ytepitel, såsom vid kroniskt torra ögon eller ordentligt uttalade allergiska tillstånd.

Autoimmuna bindvävssjukdomar - så kallade kollagenoser - har ett starkt samband med torra ögon. Sjögrens syndrom är en av de allra vanligaste kollagenoserna och ger en markant minskning av sekretionen från saliv- och tårkörtlar beroende på inflammatoriska infiltrat i körtelvävnaden.

När det gäller behandling med tårsubstitut skall man ställa följande krav på ett ändamålsenligt preparat:

  • refraktivt index överensstämmande med tårvätskan
  • rätt sammansättning vad gäller joner, buffertkapacitet etc.
  • lämpliga viskositetsegenskaper
  • infektionsskyddande funktion
  • inte innehålla tillsatser som kan skada eller irritera epitelet

    Det finns inget preparat som uppfyller alla krav, men vissa är mer ändamålsenliga än andra. Man kan undvika preparat som onödigtvis ger dimsyn, som saknar väsentliga joner, som har en onödigt hög viskositet eller som innehåller epiteltoxiska konserveringsmedel. I princip skall man enligt min mening undvika tårsubstitut med konserveringsmedel vid kronisk behandling av torra ögon. Denna uppfattning har stöd av ledande forskare och rekommenderas även i de senaste upplagorna av oftalmologiska läroböcker. Här följer en sammanställning av tillgängliga tårsubstitut med kommentarer som grundar sig på egen klinisk erfarenhet och litteraturstudier.

Tårsubstitut i flerdosförpackning

Artelac

(SantenPharma) hypromellos 3,2 mg/ml, cetrimid 0,01%

Artelac har en högre viskositet än många andra tårsubstitut i droppform, men lägre än ögongeler såsom Viscotears. Enligt min erfarenhet fungerar preparatet utmärkt. Dock skall man helst inte använda just denna beredning, då den är konserverad. Konserveringsmedlet är visserligen cetrimid som är mildare för ögats vävnader än benzalkonklorid, men för kroniskt bruk i frekvent dosering är endosberedningen istället att föredra. Preparatet kan förskrivas på recept.

Isopto-Plain

(Alcon), hydroxypropylmetylcellulosa 0,5%, benzalkonklorid 0,01%

Detta preparat är i flerdosförpackning inte ändamålsenligt. Tillsatsen av benzalkonklorid, som är det mest epiteltoxiska av de konserveringsmedel som används i ögondroppar gör att detta preparat endast kan ordineras för tillfälligt bruk, i dosering högst 3 gånger dagligen i kronisk torra ögon med epitelpåverkan. Naturligtvis skall det överhuvudtaget inte användas alls för behandling av torra ögon, när det finns modernare, bättre sammansatta preparat. Preparatet finns numera i endosförpackning, se nedan.

Oculac

(Novartis Ophthalmics), Povidon 5%, benzalkonklorid 0,005%

Detta är ett enligt min erfarenhet alldeles utmärkt preparat. Elektrolytinnehållet är väl balanserat och Povidon har goda egenskaper för ytspänning och ger en god retentionstid för tårsubstitutet. Viskositeten är högre än för många andra tårsubstitut i droppform men klart lägre än för geler såsom Viscotears. Tyvärr är flergångsförpackningen konserverad med benzalkonklorid, vilket är olämpligt för ett tårsubstitut. Koncentrationen är visserligen låg, men jag rekommenderar ändå inte preparatet i denna förpackning. Dessbättre finns det också att tillgå i endospipetter, se nedan. Båda beredningarna är godkända för förskrivning på recept med högkostnadsskydd.

Oftagel

(Santen Pharma) Carbomer 974 P 0,25%, benzalkonklorid

Detta i och för sig utmärkta tårsubstitut är tyvärr konserverat med benzalkonklorid och skall därför inte användas. Det finns likvärdiga eller bättre preparat på marknaden idag som finns okonserverade i endospipetter, tex. Lacryvisc eller Viscotears.

Liquifilm Tears

(Allergan), polyvinylalkohol 1,4%, chlorobutanol 0,5%

Ett hyggligt tårsubstitut. Konserverat med chlorobutanol som förvisso inte är lika reaktivt mot ögats vävnader som benzalkonklorid, men inte lika skonsamt som t.ex. polyquaternium-1, varför detta preparat nog har spelat ut sin roll i terapiarsenalen.

Systane Balance

(Alcon), polyetylengykol, hydroxypropylguar, mineralolja, glycerol, polyoxyl 40 stearate, sorbitan tristearate, Polyquad® 0,001%

Detta är ett tårsubstitut som, i likhet med Tears Naturale nedan, är konserverat med polyquad, vilket är ett förhållandevis otoxiskt konserveringsmedel, vilket gör detta preparat till ett bra val som ett alternativ till de patienter som inte kan hantera endospipetter. Detta preparat är tänkt att försöka efterlikna den oljiga hinna som naturligt finns på ögats yta och som stabiliserar tårfilmen och minskar avdunstningen av tårvätska. Mycket bra för exempelvis patienter med inflammerade ögonlock, som ju har en sämre funktion i sina körtlar i ögonlockskanterna. Finns även i endospipetter.

 

Systane Ultra

(Alcon), polyetylengykol400, hydroxypropylguar, Polyquad® 0,001%

Detta är ett tårsubstitut som, i likhet med Tears Naturale nedan, är konserverat med polyquad, vilket är ett förhållandevis otoxiskt konserveringsmedel, vilket gör detta preparat till ett bra val som ett alternativ till de patienter som inte kan hantera endospipetter. Har en i mitt tycke behaglig smörjande känsla. Systane Ultra är ett mycket bra preparat med långvarig effekt, utan att vara så "kletigt" som många mer viskösa geler. Finns även i endospipetter.

 

Liquifilm Tears

(Allergan), polyvinylalkohol 1,4%, chlorobutanol 0,5%

Ett hyggligt tårsubstitut. Konserverat med chlorobutanol som förvisso inte är lika reaktivt mot ögats vävnader som benzalkonklorid, men inte lika skonsamt som t.ex. polyquaternium-1, varför detta preparat nog har spelat ut sin roll i terapiarsenalen.

 

Tears Naturale (Opti-Tears)

(Alcon), dextran 70 0,1%, hydroxypropylmetylcellulosa 0,3%,

polyquaternium-1 (Polyquad®) 0,001%

Detta är ett utmärkt preparat med ett mycket bra tårsubstitut i form av dextran 70 och HPMC, kallat Duasorb®, med icke-newtonska viskositetsegenskaper vilket är gynnsamt. Konserveringsmedlet Polyquad är dessutom det hittills minst reaktiva mot ögats vävnader, varför detta preparat kan rekommenderas även i ganska frekvent droppning till dem som av kostnads- eller andra skäl föredrar flerdosflaska framför endospipetter som ju annars är det bästa sättet att administrera ögondroppar på. Finns även i endospipetter under namnet Opti-Tears Free (se nedan).

Preparatet saluförs till optiker under namnet Opti-Tears.

Viscotears

(Novartis Ophthalmics), Carbomer 0,2%, cetrimid 0,01%

Detta är en gel som i sig är ett utmärkt tårsubstitut med lämpliga viskositetsegenskaper vilket gör att det inte behöver appliceras lika ofta som sedvanliga droppar, men som tyvärr innehåller konserveringsmedlet cetrimid som kemiskt är starkt besläktat med benzalkonklorid. Preparatet finns nu dessbättre också i endosförpackning utan konserveringsmedel, vilket naturligtvis är det logiska valet vid kronisk behandling av torra ögon. Många patienter som tycker att en salva, t.ex. Lacri-Lube nattetid (se sid.17) är för kladdigt, kan Viscotears vara ett bra alternativ för nattbruk. En fördel är att patienterna kan få detta preparat utskrivet på recept med samma förmåner som andra läkemedel.

 

Tårsubstitut i endosförpackning

(samtliga utan konserveringsmedel)

Artelac

(SantenPharma) hypromellos 3,2 mg/ml

Artelac har en högre viskositet än många andra tårsubstitut i droppform, men lägre än ögongeler såsom Viscotears. Jag har ännu inte hunnit få så stor erfarenhet av preparatet, men av allt att döma har det en plats i terapiarsenalen, i synnerhet i denna beredning, i endospipetter utan konserveringsmedel. Preparatet kan förskrivas på recept.

Bion Tears

(Alcon), dextran 70 0,1%, hydroxypropylmetylcellulosa 0,3%, NaHCO3

Detta är i grunden samma droppe som Tears Naturale, men i endosförpackning och med tillsats av natriumbikarbonat. Natriumbikarbonatjoner har stor betydelse för ytepitelcellernas välbefinnande och förekommer naturligt i tårvätskan. Studier har visat att epitelskador läker ut betydligt snabbare under behandling med tårsubstitut innehållande denna tillsats, jämfört med konventionella tårsubstitut. Preparatet är nu registrerat som läkemedel och kan förskrivas på recept med högkostnadsskydd. Är synnerligen lämpligt till fall av svår sicca med höga RBS-score, indikerande signifikant påverkan av slemhinneytan.

Celluvisc

(Allergan), carboxymetylcellulosa 1,0%
Detta är ett mycket bra tårsubstitut med en mycket väl sammansatt saltlösning som bas som är särskilt lämpat för behandling av patienter med svår sicca med ordentligt slemhinnepåverkan. Preparatet innehåller laktat, som enligt tillverkaren omvandlas till bikarbonat i ögat, med gynnsamma effekter (se ovan). Celluvisc blev under hösten -97 registrerat som läkemedel och kan alltså nu förskrivas på recept.

Cellufresh

(Allergan), carboxymetylcellulosa 0,5%
Detta är en droppe med exakt samma innehåll som Celluvisc (se ovan) men med halva koncentrationen av CMC. Upplevs av många med mer måttliga besvär som mer komfortabelt än Celluvisc som har högre viskositet.

Comfort Shield

(Medical Device Laboratories Europe), hyalan A 0,15%
Detta är ett tårsubstitut baserat på hyaluronsyra, välkänt för alla ögonkirurger sedan decennier. Man har, genom att manipulera molekylen, fått fram en substans som betydligt bättre än tidigare beredningar, t.ex. Healon, lämpar sig för ögondroppar. Jag har provat detta preparat på en hel del av mina svåraste fall och resultaten har varit utomordentligt lovande. Patienterna gläds åt att de kan minska droppfrekvensen betydligt, vilket med all sannolikhet beror på hyaluronsyrans höga retentionsförmåga. Droppen känns dessutom mycket behaglig att administrera i ögat. Tyvärr är preparatet inte registrerat som läkemedel, utan måste köpas över disk på apotek eller hos välsorterade optiker. Preparatet är dyrt varför kostnaden för patienten i många fall blir alltför hög för att möjliggöra en ändamålsenlig behandling.

Isopto-Plain

(Alcon), hydroxypropylmetylcellulosa 0,5%

HPMC är ett bra tårsubstitut och den nya endosförpackningen har varit synnerligen efterlängtad. Nu kan preparatet äntligen användas på det sätt som detta utmärkta tårsubstitut förtjänar. Ytterligare en stor fördel är att patienterna kan få preparatet utskrivet på recept med samma förmåner som andra läkemedel.

Lacryvisc

(Alcon) Carbomer 0,3%

Detta är en i Sverige tämligen ny ögongel med viskositetsegenskaper som motsvarar Viscotears som ju är en mycket användbar produkt och givetvis är denna beredning utan konserveringsmedel ett mycket värdefullt tillskott.

Oculac

(Novartis Ophthalmics), Povidon 5%

Detta är ett enligt min erfarenhet alldeles utmärkt preparat. Elektrolytinnehållet är väl balanserat och Povidon har goda egenskaper för ytspänning och ger en god retentionstid för tårsubstitutet. Viskositeten är högre än för många andra tårsubstitut i droppform men klart lägre än för geler såsom Viscotears. Även detta preparat kan alltså skrivas på recept.

Opti-Tears Free

(Alcon), dextran 70 0,1%, hydroxypropylmetylcellulosa 0,3%

Detta är samma preparat som Tears Naturale i flerdos (se ovan) men i endospipetter utan konserveringsmedel. Detta är alltså ett utmärkt tårsubstitut som i endosförpackning än varmare kan rekommenderas till alla personer med torra ögon.

Refresh

(Allergan), polyvinylalkohol 1,4%, povidone 0,6%
Polyvinylalkohol är ett väl beprövat tårsubstitut som fungerar bra till de flesta patienter med torra ögon. Patienten bör upplysas om att substansen har en tendens att torka in i ögonfransarna och där ge upphov till vita avlagringar som små flak eller fjäll. Kan upplevas som ofräscht och irriterade. Är dock helt ofarligt och tvättas lätt bort med vatten. Tillsatsen av povidone hjälper till att sänka ytspänningen och skapar en stabilare tårfilm.

 

Sincon

(Tika), polyvinylalkohol 1,4%
Är i princip en synonym till Refresh. En fördel är att K+-halten är högre, vilket är gynnsamt för epitelcellerna. Till Sincon finns också det lilla droppstödet som i hög grad underlättar droppningen. Kan skrivas på recept.

Systane Ultra

(Alcon), polyetylengykol400, hydroxypropylguar

Har en i mitt tycke behaglig smörjande känsla. Systane Ultra är ett mycket bra preparat med långvarig effekt, utan att vara så "kletigt" som många mer viskösa geler. Finns även i flerdosflaska med vävnadsvänligt konserveringsmedel.

 

Viscotears

(Novartis Ophthalmics), Carbomer 0,2%

Detta är en gel som i sig är ett utmärkt tårsubstitut med lämpliga viskositetsegenskaper vilket gör att det inte behöver appliceras lika ofta som sedvanliga droppar. Tack vare en lång adhesionstid mot ögats yta räcker det som regel med 2-3 droppar dagligen. Många patienter som tycker att en salva, t.ex. Lacri-Lube nattetid (se sid.17) är för kladdigt, kan Viscotears vara ett bra alternativ för nattbruk. En fördel är att patienterna kan få detta preparat utskrivet på recept med samma förmåner som andra läkemedel.

Annan behandling

Salagen

(Novartis Ophthalmics), pilokarpinhydroklorid 5 mg

Pilokarpin stimulerar muskarin-M3-receptorer, vilket bl.a. leder till kontraktion av glatt muskulatur och stimulering av exokrina körtlar. Preparatet har använts sedan mitten av 90-talet i USA på indikationen mun- och ögontorrhet med goda kliniska resultat och studier har visat att Salagen signifikant ökar salivflödet. En signifikant andel av patienterna upplever en klar förbättring av symtom relaterade till torra ögon. Det är viktigt att notera att även om en mätbar förbättring av salivflödet kan ses ganska snart efter insättandet av behandlingen, kan det dröja upp till 2-3 månader innan patienten upplever någon signifikant förbättring. Det är alltså viktigt att man inte avbryter behandlingen för tidigt i tron att patienten inte svarar på behandlingen. Den rekommenderade doseringen är 5 mg x 4. Klinisk erfarenhet talar dock för att det kan vara lämpligt att inleda med en lägre dos som efterhand ökas. Detta för att undvika biverkningar som skulle kunna äventyra compliance. Biverkningarna med Salagen är vanligen en ökad svettning och ökad miktionsfrekvens. De flesta patienter tycks dock uppfatta dessa biverkningar som föga besvärande.

 

Efamol

(Efamol), extrakt innehållande jättenattljusoljakapslar ("naturpreparat")

Detta preparat är mig veterligen det enda i sitt slag som visats ha effekt i kliniska, kontrollerade studier. Preparatet innehåller extrakt (olja) från växten jättenattljus och i denna olja finns ca 9% dihomo-gamma-linolen-syra, ett ämne som påverkar prostaglandinsyntesen i kroppen. Behandling med Efamol har effekt på slemhinneproblemen och framför allt på den uttalade trötthet som patienter med Sjögrens syndrom plågas av. Behandlingen innebär rätt höga kostnader, inte minst genom att de kapslar som för närvarande finns tillgängliga innehåller såpass litet verksam substans att de behöver doseras upp till 10-12 st dagligen. En studie med kapslar med högre koncentration pågår i Malmö. Läkemedelsrabatt utgår inte och preparatet köps antingen via hälsokostbutiker eller - vilket blir betydligt billigare - via Patientföreningen Sjögrens Syndrom (tel. 040-97 79 55) som också kan lämna information om aktuella priser.

Bisolvon

(Boehringer Ingelheim),bromhexin, tabletter 8 mg

Detta är en gammal hostmedicin, med något tveksam effekt på hosta. Däremot hjälper den vissa personer med torra slemhinnor då den i vissa fall tycks stimulera mucin- (slem) producerande körtlar. Man skall dosera högre än den dos som anges i FASS för att få denna effekt. Lämplig begynnelsedos är 2 tabletter 3 gånger dagligen. Om man inte märker någon effekt efter två veckor, kan dosen ökas till 3 tabletter 3 gånger dagligen. Om det fortfarande efter ytterligare två veckor inte märks någon förbättring, kan dosen ökas till 4 tabletter 3 gånger dagligen. Högre än så är det ingen idé att gå. Behandlingen är ofarlig och kan mycket väl prövas. Magknip är en inte ovanlig biverkan i högre dosering.

Lacri-Lube

(Allergan), ögonsalva (licenspreparat)

Denna salva är lämplig att använda nattetid. Alla salvor är baserade på olika typer av oljor och dessa försämrar tårfilmens stabilitet och är således olämpliga att använda dagtid. På natten drar man däremot nytta av den smörjande effekten som salvor har.

Lacrisert

(MSD), ögonlameller

Är för det mesta inte användbart. Kräver en någorlunda god basal tårsekretion för att lamellen skall lösas upp. Den ligger annars mest och skaver. Ofta löser den upp sig till en slemmig klump som lägger sig på hornhinnan med ordentlig dimsyn som följd. Upplevs av de flesta patienter som besvärlig och till föga nytta.

Lecrolyn, Lomudal

(Santen resp. Aventis Pharma), ögondroppar, endospipett 40 mg/ml

Synonyma preparat. Är bra som tillägg till tårsubstitut. Natriumkromoglikat har visat sig kunna stabilisera tårfilmen och minskar sannolikt också slemhinnornas tendens till reaktivitet och minskar således besvär med irritation, klåda och sveda som tårfilmsdysfunktionen ger upphov till. Enligt min erfarenhet har ofta äldre personer med "senil" sicca glädje av dessa preparat.

Mucomyst

ögondroppar, sine cons. 10% i aq.steril.

Ex-tempore. Används för att lösa upp det sega, tråddragande mucinet som ibland samlas bakom nedre ögonlocket och som medför avsevärda obehag vid blinkning genom att ögonlockens rörelse fortplantas till epitelcellernas yta via det sega mucinet. Används som tillägg till tårsubstitut. Det är viktigt att tänka på att man med Mucomyst inte bara löser upp det sjukligt förändrade mucinet, utan även det normala mucin som till äventyrs finns kvar och täcker epitelcellerna och som är väsentligt för tårfilmens stabilitet. Det är därför lämpligt att kombinera Mucomyst med något av de mer högviskösa, icke-newtonska tårsubstituten, t.ex. Celluvisc.

Natriumklorid

ögondroppar, sine cons. 0,5%

Ex-tempore-preparat som är bra som tillägg till sedvanliga tårsubstitut. Denna hypotona koksaltdroppe sänker tårvätskans osmolaritet som oftast är förhöjd vid torra ögon.


Avslutning

Detta är en kortfattad beskrivning av det torra ögat och hur tillståndet kan behandlas idag med de preparat vi har tillgång till.

Vad väntar vi oss av framtiden?

I första hand hoppas jag att patienter med kroniskt torra ögon och således en objektivt påvisbar nedsättning av tårsekretion, tårfilmsstabilitet och med slemhinnepåverkan inte skall behöva avstå från modern, ändamålsenlig behandling med adekvata tårsubstitut av ekonomiska skäl, utan att det skall bli möjligt även för dessa patienter att åtnjuta läkemedelsförsäkringens möjligheter till rabattering eller högkostnadsskydd.

Det finns också nya tårersättningsmedel på väg till Sverige. Mycket lovande resultat har visats med tårsubstitut innehållande bikarbonatjoner, alltså samma buffertsystem som finns i naturliga tårar. Studier har visat att droppar med bikarbonatjoner signifikant bättre läker ut slemhinneskador än vad konventionella tårsubstitut förmår.

Slutligen hoppas jag att vi snart inser det olämpliga i att ordinera daglig tillförsel av konserveringsmedel i ögonen - i synnerhet om ögonen redan har skador i ytepitelet beroende på sjukliga förändringar såsom vid keratoconjunktivitis sicca.

 

Bo Hedqvist

 

Till startsidan ----Tillbaka till "Artiklar om torra ögon"